Malo i općenito o križobolji | Izv.prof.dr.sc. Dubravka Bobek, dr.med.

Što je križobolja?

Križobolja je bol u donjem dijelu leđa, između donjeg ruba rebara i stražnjice. Do 84 %  odraslih osoba ima križobolju barem u jednom trenutku svog života.

Simptomi boli u donjem dijelu leđa mogu se razlikovati od osobe do osobe. Bol se može pojaviti iznenada, nakon podizanja teškog predmeta ili naglog pokreta. Može se pojaviti postupno tijekom vremena ili bez jasnog razloga. Neki ljudi osjećaju tupu bol u leđima, dok je drugi opisuju više kao bol koja trga ili žari. Bol može varirati od blage do jake, može se širiti od leđa ili stražnjice niz nogu, ponekad do stopala ili prstiju.

Križobolja se  kategorizira u tri skupine prema trajanju simptoma:

• akutna križobolja  – bol koja traje do četiri tjedna
• subakutna križobolja – bol koja traje između 4 i 12 tjedana
• kronična križobolja– bol koja traje duže od 12 tjedana.

Je li svaka križobolja zabrinjavajuće stanje?

Najčešće je križobolja samolimitirajuće stanje koje u većini slučajeva (80-90%) spontano regredira za 4 do 6 tjedana. Takav oblik križobolje naziva se nespecifičnom ili mehaničkom jer se ne može dokazati specifičan uzrok i ne treba biti razlog za zabrinutost.

Kada križobolju treba shvatiti ozbiljno?

Križobolja uvijek treba shvatiti ozbiljno ukoliko je povezana s povišenom temperaturom ili neobjašnjivim gubitkom tjelesne mase jer može biti znak infekcije kralješnice (osteomijelitis, apsces) ili maligniteta.

Oprez je potreban i u slučaju križobolje koja se pojavi u osoba mlađih od 18 godina jer može ukazivati na razvojne poremećaje, infekciju ili neoplazmu. Također je oprez potreban ukoliko se križobolja pojavi u osoba starijih od 50 godina koje su preboljele zloćudnu bolest ili boluju od osteoporoze ili se dugotrajno liječe glukokortikoidima (uzrok boli može biti kompresivni prijelom trupa kralješka).

Križobolju treba ozbiljno shvatiti i u slučaju pojave neuroloških simptoma (slabost, utrnulost ili parestezije nogu), gubitka kontrole mokrenja ili stolice, teškoća pri hodanju ili naglog gubitka osjeta u analnom i genitalnom području po tipu „sedlaste anestezije“ (cauda equina sindrom).

Nadalje, ozbiljno treba shvatiti križobolju koja osobu budi u drugoj polovici noći i popraćena je jutarnjom zakočenosti križa trajanja više od 30 minuta ili se radi o križobolji koja se smanjuje vježbanjem, a pogoršava mirovanjem. Navedeni simptomi i znaci mogu biti u sklopu spondiloartritisa posebice ako se radi o muškarcu do 40 godina.

Dodatnu pažnju zaslužuje križobolja koja traje duže od 4-6 tjedana usprkos odgovarajućem liječenju.

Navedeni primjeri ukazuju na specifičnu križobolju čiji uzrok je poznat i povezan s nekom bolesti  (npr. zloćudnom, upalnom reumatskom ili infektivnom bolesti) ili oštećenjem tkiva (npr. prijelomom) i zahtjeva hitni pregled liječnika radi dodatne dijagnostičke obrade („crvene zastavice“ ).

Što je radikulopatska križobolja?

To je slabost, obamrlost ili trnci koji se javljaju kada se živci koji dolaze iz leđne moždine priklješte ili oštete. Radikulopatija može zahvatiti različite dijelove tijela, ovisno o tome koji je živac ili skupina živaca zahvaćena. Radikulopatija se još naziva i  “uklještenje živca”. Primjer je lumbosakralna radikulopatija. Osobe s ovom vrstom imaju bol, slabost, obamrlost ili trnce u stražnjici ili niz nogu. To se događa kada se jedan ili više živaca koji idu od kralježnice do stopala i nogu uklješte ili oštete. Ovo se stanje često naziva “išijas” ( iako se u išijasu radi o pritisku na periferni živac).

Lumbosakralna radikulopatija je stanje u kojem proces bolesti oštećuje funkciju jednog ili više korijena lumbosakralnog živca i često dovodi do boli, utrnulosti i slabosti u leđima, preponama ili nozi. Radikularna bol u donjem dijelu leđa obično je povezana s boli koja se širi niz jednu ili obje noge.

Prevalencija je 3 do 5 % za odrasle, podjednako u muškaraca i žena. Čimbenici rizika za lumbosakralnu radikulopatiju uključuju starenje, fizički rad (npr. dizanje teških tereta, okretanje), pretilost, korištenje duhana i dekondicioniranje.

Lumbalna (slabinska) kralježnica sastoji se od pet pomičnih lumbalnih kralješaka, označenih brojevima od L1 do L5. Sakrum (krstačna kost) se sastoji od pet razvojno spojenih vertebralnih razina (S1 do S5), nakon kojih slijedi terminalna koštana izbočina, kokciks (trtica). Cijelo područje se obično opisuje kao lumbosakralna kralježnica.

Neposredno ispod svakog lumbalnog i sakralnog kralješka nalazi se par neuralnih otvora s istim brojem, tako da su L1 neuralni otvori smješteni odmah ispod L1 tijela kralješka. Kroz svaki neuralni otvor prolazi korijen spinalnog živca istog broja.

Lumbosakralna radikulopatija najčešće je uzrokovana kompresijom korijena živca zbog hernije intervertebralnog diska ili degenerativne spondiloze.

Degenerativne promjene u zglobovima kralježnice (spondiloza) dovode do razvoja prekomjernog koštanog rasta (osteofita) koji može uzrokovati radikulopatiju. 

Na akutnu lumbosakralnu radikulopatiju treba posumnjati u bolesnika s bolovima u nogama ili neurološkim nedostacima u radikularnoj distribuciji.

Što je išijas?

Išijas je kompresija išijatičnog živca u regiji stražnjice koja može biti uzrokovana naprezanjem mišića ili tendinopatijama (promjenama tetiva), prijelomom kuka ili produljenim ležanjem u krevetu. Pacijenti mogu imati slabost savijanja koljena i savijanja/ispružanja gležnja, slične simptomima koji se nalaze kod radikulopatije S1 ( uklještenja korijena kralježničnog živca S1).  

Kako se postavlja dijagnoza križobolje?

Fokusirana anamneza (razgovor s liječnikom) i klinički pregled dovoljni su za procjenu većine pacijenata s bolovima u leđima koji traju manje od četiri tjedna.

Većini bolesnika s bolom u donjem dijelu leđa kraćim od četiri tjedna nije potrebna radiološka obrada. Među pacijentima koji se vide u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, manje od 1 posto će zahtijevati hitno snimanje (npr. magnetska rezonancija [MRI] ili kompjutorizirana tomografija [CT])

Kako se liječi akutna križobolja?

U liječenju akutne križobolje prednost se daje nefarmakološkoj terapiji. Preporuča se i u bolnoj fazi nastaviti s laganim dnevnim aktivnostima uz izbjegavanje bol provocirajućih pokreta ili podizanja teških predmeta te sagibanja. Ne preporučuje se strogo mirovanje u krevetu osim za ublažavanje jake akutne boli što ne bi trebao trajati duže od 1 do 2 dana. Dulji odmor u krevetu slabi mišiće trupa, povećava zakočenost i produžuju oporavak. Noćni odmor treba biti  u udobnom položaju na srednje tvrdom madracu. Osobe koje spavaju na leđima mogu staviti jastuk ispod koljena, a oni koji spavaju na boku trebali bi staviti jastuk između koljena s blago savijenim kukovima i koljenima (ako im to umanjuje bolove). Oni koji spavaju na trbuhu mogu nastaviti spavati u istom položaju ako im je to ugodno.

Preporuča se primjena toplih obloga koja djeluje kao miorelaksans (opušta mišiće) i smanjuje bol. Masaža  i manualna manipulacija kralježnice moguće su opcije ovisno o preferencijama pacijenta te njihovoj cijeni i dostupnosti. Ne postoje podaci koji pokazuju superiornost jednog modaliteta nad drugim.

Većina pacijenata s akutnom boli u donjem dijelu leđa se ne upućuje na vježbanje.

Na fizikalnu terapiju se selektivno upućuju pacijenti s rizičnim čimbenicima za razvoj kronične boli u donjem dijelu leđa (npr. loš funkcionalni ili zdravstveni status, psihijatrijski komorbiditeti).

Za pacijente koji preferiraju farmakološku terapiju ili one kojima je ne-farmakološko liječenje neučinkovito kao prva opcija predlaže se kratkotrajna (dva do četiri tjedna) primjena lijeka iz grupe nesteroidnih protuupalnih lijekova primjerice naproksenom. Paracetamol je alternativna opcija u bolesnika s kontraindikacijama za nesteroidne protuupalne lijekove, iako ima ograničenu učinkovitost.

Za pacijente s boli otpornom na početnu farmakoterapiju, predlaže se dodavanje nebenzodiazepinskog mišićnog relaksansa. U bolesnika koji ne podnose mišićne relaksanse ili imaju kontraindikaciju za njih, kombinacija nesteroidnih protuupalnih lijekova i paracetamola je druga opcija.

Opioidi se ne bi trebali koristiti rutinski kod akutne boli u donjem dijelu leđa, s obzirom na njihovu ograničenu učinkovitost, potencijal štetnosti i vjerojatnost poboljšanja bez specifične terapije. U rijetkim okolnostima, za pacijente koji nemaju odgovarajuće olakšanje ili imaju kontraindikacije za druge lijekove i nefarmakološke terapije, kratkotrajno uzimanje ovih lijekova može biti prikladno.

Bolesnike kod kojih nema poboljšanja nakon četiri tjedna farmakoterapije treba ponovno procijeniti. Neki će pacijenti s akutnom boli u donjem dijelu leđa razviti kroničnu bol u donjem dijelu leđa. Prediktori onesposobljavanja kronične boli u donjem dijelu leđa nakon jedne godine uključuju neprilagodljiva ponašanja pri suočavanju s boli, funkcionalno oštećenje, loše opće zdravstveno stanje, prisutnost psihijatrijskih komorbiditeta.

Koja je prognoza akutne križobolje?

Prognoza za akutnu križobolju je izvrsna. Poznato je da samo jedna trećina pacijenata uopće traži liječničku pomoć, a od onih koji se obrate liječniku 70 do 90 % poboljša se unutar sedam tjedana.

Međutim, prema literaturi  do 50 % pacijenata unutar šest mjeseci i 70 % unutar 12 mjeseci ima ponovnu pojavu bolne atake donjeg dijela leđa. Slično početnoj epizodi, recidivi imaju povoljnu prognozu.

Unutar dvije godine od prvog posjeta liječniku oko 10-20 % pacijenata s akutnom boli razviti će kroničnu bol u donjem dijelu leđa.

Kako se liječi križobolja koja traje duže od mjesec dana?

Za razliku od akutne križobolje (koja traje do mjesec dana) koja ima dobru prognozu i uglavnom je samolimitirajuća ako simptomi traju dulje od četiri tjedna vjerojatnost samolimitirajućeg ishoda boli u leđima smanjuje se s vremenom. Iako je značajno poboljšanje još uvijek moguće, podskupina ovih pacijenata može razviti kroničnu bol u leđima koja traje dulje od 12 tjedana.

Liječenje subakutne i kronične boli u donjem dijelu leđa obično se dijeli u tri kategorije:

• Nefarmakološko i farmakološko liječenje – Za sve pacijente za ublažavanje simptoma i poboljšanje funkcije
• Nekirurško intervencijsko liječenje – Za pacijente s trajnim simptomima unatoč konzervativnom liječenju, uključujući nefarmakološko i farmakološko liječenje
• Kirurško liječenje – Za pacijente s teškom ili progresivnom slabošću ili znakovima sindroma cauda equina te za pacijente s trajnim, onesposobljujućim simptomima i značajno narušenom kvalitetom života otpornim na nekirurške pristupe

Što je bolje u kroničnoj križobolje mirovanje ili dozirana aktivnost?

Za sve pacijente sa subakutnom i kroničnom boli u donjem dijelu leđa, bez obzira na trajanje ili ozbiljnost, početni savjet trebao bi naglasiti važnost održavanja aktivnosti prema toleranciji.

Bolesnici kojima je potrebno razdoblje mirovanja u krevetu zbog teških simptoma potiču se na povratak uobičajenim aktivnostima što je prije moguće.

Što je učinkovitije u smanjivanju boli u kroničnoj križobolje toplina ili led ?

Savjetuje se upotreba topline (jastuk za grijanje na niskoj razini 20 minuta svaka dva sata) nakon čega slijedi lagano istezanje koliko se tolerira za pacijente sa subakutnom boli u leđima i tijekom napadaja kod pacijenata s kroničnom boli u donjem dijelu leđa. Općenito se ne savjetuje primjena leda ili rashladnih obloga, ali ako pacijent pronađe simptomatsko olakšanje njihovom upotrebom, nema kontraindikacija.

Koje su farmakološke opcije za kroničnu križobolju?

Kao i kod akutne križobolje i za bolesnike sa subakutnom i kroničnom boli u donjem dijelu leđa predlaže se primjena nesteroidnih protuupalnih lijekova za simptomatsko djelovanje, ali i olakšavanje sudjelovanja u vježbanju i drugim dodatnim terapijama.

Za dodatnu farmakološku terapiju predlaže se dodatak nebenzodiazepinskog relaksansa skeletnih mišića do četiri tjedna.

Ako su potrebne dugoročnije opcije (duže od četiri tjedna) predlaže se primjena duloksetina ili tricikličkih antidepresiva. Tramadol se može koristiti kao lijek druge linije za bolesnike koji nisu odgovorili na prethodnu farmakoterapiju.

Koji tip vježbi je najučinkovitiji za liječenje kronične križobolje?

Pacijentima sa subakutnom ili kroničnom boli u donjem dijelu leđa terapija vježbanjem poboljšava funkciju i ublažava simptome boli. Smatra se da je većina tipova vježbi jednako učinkovita, a izbor je vođen dostupnošću i interesom pacijenata. Pacijenti s kroničnom, onesposobljujućom boli ili kod kojih postoji rizik od kronične boli mogu imati koristi od

Kada je potrebno uključiti kirurško liječenje?

Bolesnici s kroničnim, perzistentnim simptomima koji traju dulje od 12 tjedana, unatoč farmakološkom i nefarmakološkom liječenju, mogu biti kandidati za kirurško ili nekirurško intervencijsko liječenje.

Bez obzira na trajanje boli u leđima, pacijenti koji razviju tešku ili progresivnu slabost ili simptome sindroma cauda equina zahtijevaju hitnu procjenu kod neurokirurga ili ortopeda s iskustvom u operaciji leđa.

Trebaju li se svi bolesnici s hernijom iv diska odmah kirurški liječiti?

Stanja kronične radikularne boli najčešće su posljedica diskus hernije ili spinalne stenoze sa ili bez degenerativne spondilolisteze. U ovih bolesnika nema dokaza da rano upućivanje na operaciju, u odsutnosti teških ili progresivnih neuroloških nedostataka, poboljšava ishode za prolaps lumbalnog diska s radikulopatijom ili simptomatskom spinalnom stenozom.

Osim lijekova i operacije što se još može uključiti u liječenje kronične križobolje?

Za bolesnike s kroničnom radikulopatijom mogu se razmotriti epiduralne injekcije glukokortikoida i druge nekirurške intervencijske terapije ukoliko pacijenti nisu odgovorili na konzervativno liječenje ili se ne smatraju prikladnim kandidatima za operaciju.  

Za određene pacijente s kroničnom, refraktornom boli u donjem dijelu leđa, radiofrekventna ablacija je pokazala neke dokaze o dobrobiti i poboljšanju onesposobljenosti. Još uvijek se raspravlja o učinkovitosti kirurškog liječenja u liječenju kronične, nespecifične križobolje bez radikulopatije.

Može li se  i kako križobolja prevenirati?

Vježbanje ima najveću vrijednost u sprječavanju ponovne pojave boli u donjem dijelu leđa.

Pet općih savjeta osobama s križoboljom:

1. Izbjegavajte dugotrajno sjedenje

Ograničite sjedenje na 20 minuta (napravite pauzu stojeći ili hodajući). Kada morate sjediti, svakako sjedite uspravno, po mogućnosti s oslonjenim leđima na naslon stolca. Tijelo nije dizajnirano za cjelodnevno sjedenje. Pognuti položaj povećava sile koje se prenose kroz donji dio leđa deseterostruko, što znači da manje sjedenja 10 puta manje sile na bolna leđa.

2. Nosite  udobne cipele bez visoke pete

Nošenje udobnih, mekanih cipela može smanjiti silu kroz donji dio leđa za 20-25%. Sandale, japanke, visoke potpetice i cipele s tvrdim đonom dokazano povećavaju pritisak i opterećuju vašu kralježnicu.

3. Savijte koljena pri sagibanju

Većina ljudi se sagne leđima i zaboravi saviti koljena i kukove. Kada se savijate leđima više opterećujete donji dio leđa nego kada sjedite na stolcu. Kako biste smanjili pritisak s leđa, savijte koljena. Ako trebate nešto podići s poda, savijte se s bokovima i držite leđa ravno, a stražnjicu zabacite unazad (baš kao kada izvodite čučanj).

4. Izbjegavajte spavanje na trbuhu 

Svake noći se provede 6-8 sati u krevetu pri tome je važno je da kralježnica bude oslonjena kako bi se  smanjio opterećenje. Najbolji način za podupiranje leđa tijekom spavanja je korištenje jastuka. Pri spavanju na leđima potrebno je postaviti jastuk ispod koljena, a pri spavanju na boku jastuk treba postaviti između koljena. Spavanje na trbuhu najviše opterećuje kralježnicu i ramena. Promijenite madrac svakih 5-10 godina. 

Ojačajte trbušne mišiće

Način za jačanje trbušnih mišića bez „trbušnjaka“ jesu plankovi, pazeći da su leđa ravna, a stražnjica prema dolje. U početku se ne mora raditi puni plank, može se započeti s koljenima na tlu. 

Izv.prof.dr.sc. Dubravka Bobek, dr.med.